OvV rapport - Koolstofmonoxide-emissie, Corus Staal BV, Velsen Noord, 15 en 16 maart 2006

Bij Corus Staal B.V. te Velsen-Noord is op 15 en 16 maart 2006 tijdens voorbereidingen van de opstart van de gasterugwinningsinstallatie een afsluiter in de afblaasleiding open blijven staan. Hierdoor had de installatie een opening naar de atmosfeer op 47 meter hoogte. Na het in bedrijf nemen van de installatie is gedurende circa 32 uur oxygas via deze afblaasleiding naar de buitenlucht uitgestoten. Er vond geen ontsteking plaats, zodat het voorval beperkt bleef tot een emissie. Door de hoogte van het emissiepunt (47 meter) en het feit dat de wind richting de zee waaide is het niet waarschijnlijk dat er personen zijn blootgesteld aan de wolk.

Duiding score:

Duiding:

Verkort onderzoeksrapport met lessen over: - uitvoeren van voorbereidingen voor het in bedrijf nemen van een installatie door personeel dat onvoldoende bekend was met de installatie en doordat er tussen hen niet goed is gecommuniceerd met betrekking tot de uitgevoerde werkzaamheden. - ontbreken van labelling op de afsluiter - het onvoldoende volgen van checklists.

Doelgroep(en):

  • HSE managers
  • Site managers
  • Strategisch leiderschap
  • Toezichthouders

Risicothema:

  • Monitoring and Learning - Leren van Incidenten
Categorie Uitgever Maker Taal

Incident onderzoek

-

Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV)

Nederlands