Voor de versterking van de omgevingsveiligheid is het belangrijk om te leren van eigen incidenten, bijna ongevallen (‘near misses’) en onveilige situaties. Ook incidenten bij andere bedrijven kunnen leerzaam zijn. Vooral als het om bedrijven gaat met risicovolle processen en gevaarlijke stoffen.

Een incident kan een zwakke plek in een veiligheidsbeheerssysteem bloot leggen. Onderzoek naar het incident vergroot het begrip van dit systeem. Als dat nodig blijkt kan vervolgens actie genomen worden om onvolkomenheden in het systeem te verbeteren.

In de praktijk is herhaaldelijk geconstateerd, dat er serieuze barrières bestaan voor het delen van informatie over (bijna) incidenten. Dit is het geval bij het uitwisselen van veiligheidsinformatie tussen bedrijven onderling en tussen bedrijven en toezichthoudende overheden. Door het wegnemen van een aantal gesignaleerde barrières, waaronder de  ‘risico-regel-reflex’ en de ‘transparantie paradox’, kan het leerproces geoptimaliseerd worden. Dit is vanzelfsprekend alleen mogelijk als een bedrijf eerst leert van de eigen ongevallen.

Het doel van het project leren van incidenten is het verbeteren van het veiligheidssysteem waarbinnen het incident heeft plaats gevonden.

Daarnaast is het doel om informatie te delen over incidenten bij bedrijven uit de (petro)chemische industrie. Door meer van elkaar te leren over onvolkomenheden in het systeem kan de veiligheid van deze industrie en haar ketenpartners worden versterkt.

Hiertoe moeten bedrijven hun ervaringen met leren van incidenten willen delen met andere bedrijven. Een belangrijke bijvangst van dit onderling leren van incidenten is de vergroting van het vertrouwen in Brzo-bedrijven door de overheid en de omgeving. Het vertrouwen zal verbeteren als de chemiesector meer inzicht geeft in hoe zij lering trekt uit incidenten.

Het project, uitgevoerd door Crisislab, bestaat uit een aantal stappen, waaronder:

• Het uitvoeren van een literatuurstudie en de documentatie daarvan;
• Het ontwikkelen van de handreiking Beter leren van incidenten in de (petro)chemische industrie die ingaat op het verzamelen van de leerpunten op drie niveaus: individueel niveau, sectorniveau en systeemniveau;
• Het beschikbaar stellen van de handreiking aan deelnemers in Veiligheid Voorop en andere relevante platforms zoals de Regionale Veiligheidsnetwerken.

De handreiking, die is gepubliceerd door Veiligheid Voorop in januari 2020, is een bovenwettelijke aanvulling op de Brzo-eisen. Ook is deze handreiking bovenwettelijk voor de ‘bijna’ Brzo-bedrijven.

Kennisbank:  Veel gestelde vragen over leren van incidenten

Gerelateerde SDN projecten:    

1. LVI 2018-0003: Pilot blockchain-applicatie voor uitwisseling bijna incidenten (petro)chemische industrie
2. LVI 2021-0007: Pilot beter leren van incidenten
3. LVI 2021-0008: Pilot e-learning Leren van Incidenten