SVO 170004 – Literatuurstudie. Achtergronddocument handreiking beter leren van incidenten in de (petrochemische) industrie
[ Bron: Veiligheid Voorop, https://veiligheidvoorop.nu/ ]
Samenvatting
Voor de versterking van de omgevingsveiligheid is het belangrijk om te leren van eigen incidenten, bijna ongevallen (‘near misses’) en onveilige situaties. Ook incidenten bij andere bedrijven kunnen leerzaam zijn. Vooral als het om bedrijven gaat met risicovolle processen en gevaarlijke stoffen.
Een incident kan een zwakke plek in een veiligheidsbeheerssysteem bloot leggen. Onderzoek naar het incident vergroot het begrip van dit systeem. Als dat nodig blijkt kan vervolgens actie genomen worden om onvolkomenheden in het systeem te verbeteren.
In de praktijk is herhaaldelijk geconstateerd, dat er serieuze barrières bestaan voor het delen van informatie over (bijna) incidenten. Dit is het geval bij het uitwisselen van veiligheidsinformatie tussen bedrijven onderling en tussen bedrijven en toezichthoudende overheden. Door het wegnemen van een aantal gesignaleerde barrières, waaronder de ‘risico-regel-reflex’ en de ‘transparantie paradox’, kan het leerproces geoptimaliseerd worden. Dit is vanzelfsprekend alleen mogelijk als een bedrijf eerst leert van de eigen ongevallen.
De VNCI heeft samen met de zes regionale veiligheidsnetwerken en de Stichting Veiligheid Voorop het initiatief genomen om met een aantal Brzo-bedrijven via een Safety Deal (SVO 170004) het project “leren van incidenten” op te starten. Onderzoeksbureau Crisislab is uitvoerder van dit project. Het eindresultaat is deze handreiking waarin ontwerpprincipes staan beschreven op drie niveaus die uitmonden in een concreet stappenplan voor organisaties die effectief willen leren van incidenten.
